GAYA INSURANCE AGENT SERVICE
טופס הצעה לביטוח חיים/בריאות
אם ברצונך לקבל תמונה אמינה לגבי הצורך הביטוחי שלך עליך למלאת שאלון תכנון פיננסי סמן בעמדת תכנון פיננסי שלח לי שאלון
גיל מועמד1 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 מעמד עצמאי שכיר בעל חברה עקר\ת בית מובטל מצב בריאות תקין לא תקין (Other) מעשן כן לא מין 1 זכר נקבה
גיל מועמד 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 מעמד עצמאי שכיר בעל חברה עקר\ת בית מובטל מצב בריאות תקין לא תקין (Other) מעשן כן לא מין 2 זכר נקבה
סוג הביטוח פרט עצמאי מנהלים בריאות ילדים בריאות מבוגרים סיעודי תכנון פיננסי שלח לי שאלון לא
ריסק עם חסכוןריסקנכות מתאונהאובדן כושר
נכות חלקיתמוות מתאונהפרנציזהסיעודי
מרפא למחלות קשות
שם ומשפחה דוא"ל טלפון
תחילת ביטוח היום 01 ינואר [1] 01 פברואר [2] 01 מרץ [3] 01 אפריל [4] 01 מאי [5] 01 יוני [6] 01 יולי [7] 01 אוגוסט [8] 01 ספטמבר [9] 01 אוקטובר [10] 01 נובמבר [11] 01 דצמבר [12]
הטופס כתוב בלשון זכר אך מיועד לשני המינים כאחד *
don't wait for tomorrow
הדפדפן שלך אינו תומך במסגרות מוטבעות או שהוא מוגדר כעת כך שאינו מציג מסגרות מוטבעות.